جدول المحتويات:
خطة منظمة موفر المفضل (PPO) وخطة منظمة صيانة الصحة (HMO) نوعان من خطط الرعاية الصحية المدارة في الولايات المتحدة. بينما توفر خطة PPO أكبر قدر من المرونة للأعضاء بين الخطتين ، يحصل أعضاء HMO على مبالغ تغطية تأمين أعلى ونفقات أقل في الجيب مقابل المزيد من القيود.
حقائق عن PPO و HMO خطط
تتم تغطية مئات الملايين من الأشخاص ضمن خطط الرعاية الصحية المدارة في الولايات المتحدة. وفقًا لدراسة HealthLeaders ، تمت تغطية 135 مليون شخص إما عن طريق HMO أو PPO أو نوع ثالث من خطة الرعاية الصحية المدارة أو نقطة الخدمة (POS) ، في 2010. هذه زيادة من 126 مليون عضو في عام 2009. وفي عام 2010 أيضًا ، كان لدى أكثر من 66 مليون شخص خطة HMO بينما كان 53 مليونًا لديهم خطة PPO.
HMO
توفر خطة HMO لأعضائها التغطية الأكثر تأمينًا بين خطط الرعاية الصحية الثلاثة المدارة. يحصل الأعضاء على شبكة من الأطباء المتعاقدين الذين يقدمون خدمات طبية داخل منطقتهم. سيقدم هؤلاء الأطباء الرعاية الطبية بأسعار مخفضة يتم التفاوض عليها مع شركة التأمين. من خلال تلقي الرعاية داخل الشبكة ، يحصل أعضاء HMO على مزايا تأمين أعلى لا تتضمن في الغالب أي خصومات أو مدفوعات قليلة أو معدومة. نظرًا لأن خدمات HMO الطبية مدفوعة مقدمًا ، فإن الأعضاء مقيدين بتلقي الرعاية داخل الشبكة.
PPO
توفر خطط PPO أكبر قدر من المرونة والخيارات لأعضائها. يحصل أعضاء PPO ، مثل أعضاء HMO ، على شبكة مزود داخل منطقتهم. من خلال تلقي الرعاية في الشبكة ، سيتلقى أعضاء PPO مزايا تأمين أعلى. على عكس أعضاء HMO ، لا يقتصر أعضاء PPO على البقاء داخل شبكة مزوديهم ويمكنهم الخروج من الشبكة لتلقي الرعاية. سيستمرون في الحصول على تغطية تأمينية لتلك الأنواع من الزيارات أيضًا. ومع ذلك ، من خلال الخروج من الشبكة ، ستنخفض مزايا التأمين الخاصة بهم ، بينما تزداد تكاليفها الخارجية مثل المبالغ القابلة للخصم والمدفوعات المشتركة.
المفاهيم الخاطئة
يتعين على أعضاء HMO اختيار طبيب الرعاية الأولية (PCP) من داخل شبكة مزودهم. يعمل PCP كحارس بوابة ، ويقوم بتنسيق الخدمات الطبية لمريضه مع الحفاظ على تكاليف التأمين منخفضة. إنهم يحققون ذلك من خلال توفير الرعاية العامة وإحالة المرضى إلى الطبيب الآخر داخل وخارج الشبكة للزيارات. ومع ذلك ، لا يتعين على أعضاء PPO اختيار PCP ويمكنهم رؤية أي طبيب داخل الشبكة أو خارجها وفقًا لتقديرهم.
تحذير
نظرًا لأن أسعار الخدمات الطبية لا يتم التفاوض بشأنها بين الأطباء من خارج الشبكة وشركة التأمين ، فإن أعضاء HMO و PPO سيواجهون تكاليف أعلى مع فوائد تأمين أقل. يمكن لأعضاء PPO أن يتوقعوا دفع ما يصل إلى نصف فاتورتهم الطبية المتكبدة من زيارة الطبيب خارج الشبكة ، وفقًا لجمعية القلب الأمريكية. أعضاء HMO في وضع أسوأ عندما يتعلق الأمر بالزيارات غير المتصلة بالشبكة. بدون إحالة من PCP الخاص بهم ، سيكون عضو HMO مسؤولاً عن التكلفة الكاملة لزيارته الطبية غير المتصلة بالشبكة ما لم يتم اعتبارها حالة طارئة.