ماذا يعني التعديل التعاقدي في الفواتير؟

التعديل التعاقدي هو عبارة شائعة الاستخدام في التأمين الصحي عندما تتم تغطية الشخص المؤمن عليه من خلال خطة صحية فردية أو جماعية تتضمن شبكة من مقدمي الخدمات المتعاقد معهم من قبل شركة التأمين. تساهم التعديلات التعاقدية بشكل عام في تقليل مبلغ رسوم الخدمة ، مما يقلل من المبلغ المستحق على المطالبة.

تختلف نسب ومقدار التعديلات التعاقدية اختلافًا كبيرًا حسب نوع الخدمة المقدمة.

شبكات التأمين

أصبحت شبكات التأمين مثل منظمة الصيانة الصحية وخطط تنظيم المزود المفضل شائعة بشكل متزايد في أوائل القرن الحادي والعشرين. تتم تغطية العديد من الأشخاص من خلال خطط المجموعة التي تعد جزءًا من شبكات التأمين هذه. تتكون الشبكة من ثلاثة أطراف في عملية التأمين - المؤمن والمؤمن عليه ومقدمي الخدمات. يستفيد كل مشارك في الشبكة بشكل عام من ترتيب شبكة الموفر الثابت.

انكماش

مثلما يقوم المؤمّن وحامل الوثيقة بتأسيس عقد تأمين صحي ، حيث يعد المؤمّن دفعات استحقاقات معينة مقابل أقساط التأمين ، يكون لدى المؤمّن ومقدمي الخدمات أيضًا ترتيب تعاقدي. يوافق مقدمو الرعاية الصحية المشاركون عادة على أن يصبحوا جزءًا من شبكة تأمين مقابل أسعار متفق عليها تعاقديًا لخدمات معينة. يعتقد مقدمو الخدمات الذين يشاركون أن الوصول الأوسع للأعضاء يستحق الأسعار المتعاقد عليها على الخدمات.

التعديلات

في العديد من شبكات الرعاية الصحية ، لا يشارك حملة الوثائق الأعضاء مباشرةً في عملية المطالبات. إذا حصل العضو على خدمة مشمولة بخطة الرعاية الصحية الخاصة به ، فعادةً ما يقوم مقدم الخدمة بفواتير شركة التأمين ولا يتقاضى سوى رسوم الاشتراك المشترك و / أو التأمين المشترك المستحق على مقدم الخدمة. عادةً ما يقدم المزود فاتورة السعر القياسي للمزود للخدمة. بافتراض أن الخدمة مشمولة بعقد التأمين ، فإن شركة التأمين تعالج المطالبة بسعر الخدمة المتفق عليه. يتم خصم المبلغ المخفض بين فاتورة المزود ومعدل العقد ويسمى التعديل التعاقدي.

رؤى إضافية

بشكل عام ، فإن التعديل التعاقدي يدل ببساطة على المبلغ الذي يتم تخفيض رسوم المزود بناءً على العقد المبرم مع المزود. يفضل بعض مقدمي الخدمات تجنب المشاركة في بعض شبكات التأمين حتى يتمكنوا من فرض أسعارهم الخاصة. هذا يعني عادة انخفاضًا في أسواق المرضى حيث يتم إنشاء شبكات التأمين لتحفيز الأعضاء ماليًا على الانتقال إلى مزودي الشبكات. لا ينبغي لمقدمي الشبكات إرسال فاتورة للمرضى مقابل مبلغ التعديل التعاقدي ، فقط بالنسبة للخصومات التي يتم التعاقد عليها ، والمدفوعات المشتركة والتأمينات المشتركة وأي مبالغ خدمة غير مكتشفة.