تعريف التأمين الصحي للتعويض

كلمة التعويض مرادف للتأمين والتعويض والسداد. عند استخدامها لوصف التأمين الصحي ، فإن خطط التعويض التقليدية هي ما يُعتقد أنه تأمين صحي تقليدي. تطورت خطط الرعاية المدارة من بوالص التأمين الصحي للتعويض ، وبالتالي فإن الخطط الصحية للمجموعة المعاصرة تحتوي أحيانًا على العديد من ميزات التأمين التقليدي.

يغطي التأمين الصحي للتعويض عادة نسبة مئوية من تكاليف الاستشفاء. الائتمان: صور التصميم / صور التصميم / غيتي إيماجز

التعويض التقليدي

توفر خطط التأمين الصحي للتعويض تغطية طبية شاملة لقسط شهري. وتسمى هذه الخطط "رسوم مقابل الخدمة" ، لأنه يتم دفع الفواتير عند تكبد الرسوم. يتم الدفع إما لمقدم الرعاية الصحية أو الشخص المؤمن عليه بعد تلقي الخدمات. قد تتطلب بعض خطط التعويض من المؤمن عليه دفع جميع التكاليف مقدمًا ثم تقديم مطالبة بالتعويض. قد تتطلب الخطط الأخرى من المشاركين سداد دفعة في وقت استلام الخدمات ، مثل 20 دولارًا لكل زيارة مكتبية. بعد ذلك يقدم مقدم الرعاية الصحية مطالبة بالتعويض عن التكاليف المتبقية للخدمات المشمولة.

ميزات خطة التعويض

خطط التأمين الصحي للتعويضات التقليدية قد تحمّل حامل البوليصة أيضًا المسؤولية عن مبلغ ضمان النقود ، والذي يمثل نسبة مئوية محددة من الخدمات المحددة. على سبيل المثال ، قد يدفع موفر التأمين 75 بالمائة من التكاليف عند نقل حامل البوليصة إلى المستشفى ، ويكون حامل البوليصة مسؤولاً عن الـ 25 بالمائة المتبقية من الفاتورة.

السداد

قد تعوض خطط التعويض مباشرة الشخص المؤمن عليه عن النفقات المتكبدة. في كثير من الأحيان ، يجب على حامل البوليصة أولاً تلبية مجموعة قابلة للخصم سنويًا قبل تقديم مطالبات التعويض. عادةً ما يقوم مكتب الطبيب أو طاقم المستشفى بتقديم المطالبة للمريض إذا كان مزود التأمين شركة معترف بها ومقبولة.

خطط الرعاية المدارة

تتطلب خطط الرعاية المدارة ، مثل مؤسسات الصيانة الصحية ، من المشاركين الاختيار من بين مجموعة مختارة من مقدمي الرعاية الصحية. يدفع الأعضاء رسومًا شهرية مقدمًا ويمكن أن تعني الخيارات خارج شبكة HMO أن العضو يجب أن يدفع التكاليف بالكامل.

تحتوي بعض خطط الرعاية المدارة على ميزات التعويض. PPOs هي مثال. PPO تعني منظمة الموفر المفضل وهي عبارة عن خطة صحية جماعية تسمح للأعضاء بالاختيار من بين شبكة تابعة للأطباء والمستشفيات. عندما يذهب عضو PPO خارج شبكة مقدمي الخدمات المعتمدة ، تكون التكاليف أعلى عادة.

العناية المتخصصة

واحدة من الاختلافات الرئيسية بين التأمين التعويضي التقليدي وخطط الرعاية المدارة هي الطريقة التي يتلقى بها المؤمن خدمات ، خاصة من الأطباء المتخصصين. غالبًا ما تتطلب خطط الرعاية الصحية المدارة للمريض الحصول على إحالة من طبيب أولي معين.مع تأمين التعويض التقليدي ، يمكن لحامل البوليصة الاختيار بين المتخصصين وتغيير الأطباء الأساسيين إذا رغبت في ذلك.