جدول المحتويات:
يغطي الاحتيال في مجال التأمين مجموعة واسعة من النشاط الإجرامي ، من المبالغة في تقدير قيمة ضوء الفرامل المتصدع إلى مسؤول تسوية المطالبات إلى تنظيم حلقة تسديد تأمين الرعاية الصحية الاحتيالية. في معظم الولايات ، يمكن توجيه الاتهام إلى الاحتيال في مجال التأمين باعتباره جناية أو جنحة ، وهذا يتوقف على مدى الجريمة. يمكن توجيه الاتهام إلى أنواع معينة من الاحتيال في مجال التأمين ، مثل الاحتيال على الرعاية الطبية ، كجناية بموجب القوانين الفيدرالية.
الغش الناعم
في الولايات المتحدة ، تندرج جميع أنواع عمليات الاحتيال في مجال التأمين في واحدة من فئتين: الاحتيال الناعم أو الاحتيال الصعب. الاحتيال الخفيف ، المعروف أيضًا باسم الاحتيال في الفرص ، ينطوي على المبالغة في المطالبة التأمينية المشروعة. على سبيل المثال ، المبالغة في تقدير قيمة الممتلكات التي دمرت في حريق أو تضخيم تكاليف الإصلاح من بندر الحاجز عادة ما يكون الاحتيال الناعم ويؤدي إلى تهمة جنحة. ومع ذلك ، إذا تجاوز مبلغ المال المعني حدًا معينًا ، فقد يتم رفع الرسوم إلى جناية من الفئة D.
الاحتيال الصعب
يحدث الاحتيال الصعب عندما يتسبب شخص ما في حدوث خسائر متعمدة لغرض متعمد يتمثل في المطالبة بمدفوعات التأمين. يتم احتساب رسوم الاحتيال الصعب تلقائيًا على أنها جناية ، وعادةً من الفئة B أو الفئة C. وتشمل أمثلة الاحتيال الصعب الذي يتم توجيه الاتهام فيه على أنه جناية القيام بحادث ، وإشعال النار في سيارة ، مما يخلق وضعا يمكن فيه بسهولة سرقة سيارة ، والاختراع. مطالبات كاذبة لتأمين المدفوعات أو الفوائد وتنظيم الاحتيال في Medicare لتقديم مطالبات كاذبة لاسترداد التأمين.
الإبلاغ عن الاحتيال في مجال التأمين
جميع الولايات الخمسين تصنف الاحتيال في مجال التأمين باعتباره جريمة ولها نوع من قانون الحصانة للأفراد أو شركات التأمين الذين يبلغون عن الاحتيال. تعني هذه القوانين لحماية الأطراف التي تهب على المخالفات من مقاضاتها بتهمة التشهير. ومع ذلك ، تختلف قوانين الولاية بشأن نوع التقارير التي تحميها. على سبيل المثال ، لا يغطي قانون الحصانة في نيوجيرسي سوى الاتصالات مع مكتب الاحتيال في الولاية ، بينما يحمي قانون ولاية ماين الاتصالات مع تطبيق القانون فقط.
الكشف عن الاحتيال
نظرًا لارتفاع حجم المطالبات ، تقوم شركات التأمين في كثير من الأحيان بإدخال المطالبات في جهاز كمبيوتر للتحليل الإحصائي. بمقارنة كل مطالبة بمجموعة كبيرة من البيانات التاريخية ، يمكن لشركات التأمين تحديد ما إذا كان حجم المطالبة مفرطًا بالنسبة للموقع الجغرافي وطبيعة الخسارة. وتشمل المعايير شائعة الاستخدام تكرار وتجميع المطالبات. على سبيل المثال ، جراحة استبدال مفصل الورك هي إجراء شائع. ومع ذلك ، إذا تلقيت شركة التأمين مطالبات بثلاثة بدائل من الورك من حامل وثيقة واحدة ، فإن الكمبيوتر سيكتشف أن هذا التردد كان خارج القاعدة. وبالمثل ، إذا قدم طبيب أمراض جلدية مطالبات تتعلق بالموجات فوق الصوتية للحمل إلى برنامج الرعاية الطبية ، فسيؤدي ذلك إلى إرسال أعلام حمراء.
العقوبات على الاحتيال
لكل من الاحتيال الناعم والشاق ، يمكن أن تشمل العقوبات الغرامات ووقت السجن. اعتمادًا على الظروف ، قد يكون الجناة قادرين على تسوية مع شركة التأمين خارج المحكمة. في بعض الحالات ، يمكن لمحامي الدفاع التفاوض بشأن المراقبة أو خدمة المجتمع بدلاً من السجن. عقوبات الاحتيال الصعب أكثر صرامة ولكنها تختلف على نطاق واسع بين الولايات. العقوبات الفيدرالية على الاحتيال الصعب تميل إلى أن تكون أشد على الكتب.